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关于2019年度门诊特定项目病种申报、鉴定工作有关问题的通知

信息来源:县人社局 发布日期:2018年9月14日浏览:166
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关于2019年度门诊特定项目病种申报、鉴定工作有关问题的通知

各医疗保险参保单位、各定点医疗机构:
  为解决参保职工、居民大病和慢性病患者门诊就医用药问题,切实加强对门诊特定项目的管理,规范就医购药行为,保障参保患者的基本医疗需求,根据《朝阳市城镇职工和居民基本医疗保险门诊特定项目管理暂行办法》(朝人社发〔2011〕275号)和《朝阳市人力资源和社会保障局关于2018年度门诊特定项目病种申报、鉴定工作有关问题的通知》(朝人社发〔2018〕79号)文件要求,结合我县实际,对参保人员中符合门诊特定项目的患者进行医疗鉴定。现就2019年度门诊特定项目病种申报、鉴定工作有关事宜通知如下:
  一、门诊特定项目范围
  (一)门诊治疗大病种类:恶性肿瘤的放疗、化疗,尿毒症的血透、腹透,器官移植后抗排斥治疗。
  (二)门诊治疗慢性病种类:高血压、脑血管病(脑出血、脑血栓、脑梗塞)、冠心病(心绞痛、心肌梗死、缺血性心力衰竭)、风心病、慢性肺源性心脏病、再生障碍性贫血、糖尿病、系统性红斑狼疮、帕金森氏病、植物人、血栓闭塞性脉管炎、高位截瘫、银屑病、硬皮病、慢性病毒性肝炎、精神疾病、结核病、血友病、类风湿性关节炎、慢性肾功能衰竭、强直性脊柱炎、干燥综合征、甲状腺功能减退症。
  二、申报人员范围
  参加城镇职工、城镇居民基本医疗保险并按政策规定缴费,正在享受医保待遇患有大病、慢性病的参保人员。
  三、鉴定时间及地点
  报名日期:2018年10月10日至2018年10月30日(节假日除外)
  鉴定日期:2018年11月11日至12日
  报名及鉴定地点:喀左县医疗保险管理局业务大厅                                                                                           
  四、有效期限
  门诊特定项目鉴定有效期为一年(2019年1月1日至2019年12月31日)。
  五、申报材料及审核
  患有上述三种大病、二十三种慢性病的参保人员带近期一寸彩色照片2张、医疗保险卡(城镇居民暂未领到医保卡的,可凭医疗保险管理局指定缴费收据)、身份证及复印件(未成年人可凭户口本)、二级及二级以上的综合性医院及专科病医院出具的(2016年9月1日至2018年9月1日)住院病历复印件(系统性红斑狼疮、银屑病、硬皮病除外)、诊断书、各种诊断资料(放射线片、心电图、脑电图、各种化验单)进行申报。对资料齐全,符合门诊特定项目病种范围的申报人员,由人力资源和社会保障行政部门会同医学专家进行初审。初审合格后,由申报人配合填写《城镇职工基本医疗保险门诊特定项目申请鉴定审批表》、《城镇居民基本医疗保险门诊特定项目申请鉴定审批表》,申报期间检查费用自理。于2018年11月20日至2018年12月31日到县医疗保险管理局领取鉴定结果,逾期视为放弃申请。
  2018年度已享受门诊特定项目待遇的人员携带证书原件,于2018年11月10日至2018年12月31日直接到县医疗保险管理局办理复查手续。逾期未参加复查的,门诊特定项目鉴定证失效。
  六、鉴定办法
  (一)门诊大病及慢性病患者,由人力资源和社会保障行政部门组织专家鉴定,鉴定时申报人必须到场,不许他人代鉴。不来鉴定的不再补鉴。
  (二)聘请专家实行回避制度,即:本院专家原则上不得对本院出具的病历、诊断报告单的申报人进行鉴定。
  (三)鉴定工作结束后,门诊特定项目鉴定工作领导小组对专家鉴定结论进行复审,人力资源和社会保障行政部门审批并发放《城镇职工基本医疗保险门诊特定项目鉴定证》、《城镇居民基本医疗保险门诊特定项目鉴定证》。
   七、享受待遇
  (—)发生门诊特定项目大病(一项一款),基本医疗保险支付的起付线为职工700元、居民600元。封顶线为职工28万元、居民不设封顶线。统筹基金支付比例按不同级别医院住院报销比例执行。
  (二)发生门诊特定项目范围内的慢性疾病(一项二款),符合基本医疗保险报销范围内的门诊医药费,一个年度内的基本医疗保险统筹基金最高支付限额按病种确定,具体标准如下:
  1.轻度血友病最高支付标准为城镇职工10000元,城镇居民8000元;中、重度血友病最高支付标准为城镇职工28000元,城镇居民22000元。
  2.慢性再生障碍性贫血、植物人最高支付限额为4000元。
  3.糖尿病(具有合并症之一)、冠心病(心绞痛、心肌梗死、缺血性心力衰竭)、帕金森氏病、慢性病毒性肝炎、高位截瘫最高支付限额为2000元。
  4.高血压(Ⅲ期以上具有合并症)、风心病、慢性肺源性心脏病、脑血管病(脑出血、脑血栓、脑梗塞)、系统性红斑狼疮、银屑病、硬皮病、结核病、血栓闭塞性脉管炎、精神病、类风湿性关节炎、慢性肾功能衰竭、强直性脊柱炎、干燥综合征、甲状腺功能减退症,最高限额为1000元。
  5.患有两种以上(含两种)慢性病,统筹基金按最高支付限额病种结算。
  6.门诊慢性病起付线为每人每年职工700元、居民600元,统筹基金支付比例按不同级别医院住院报销比例执行。
  7.城镇职工的慢性病患者年度内的单病种最高支付限额比城镇居民增加1000元(血友病除外)。
  8.患有两种以上慢性病的参保人员可同时进行鉴定,并按病种用药,支付限额以最高支付额中的一种病种为准。
  9.享受门诊特定项目待遇的城镇居民,不再享受居民门诊统筹待遇。
  八、结算办法
  门诊大病、门诊慢性病患者一律持卡在定点医院实行即时结算。因个人原因未在定点医院持卡实行即时结算的,医疗保险管理局不再补录核销。       


                        喀左县人力资源和社会保障局
                             2018年9月10日

 

(责任编辑:杨清会)


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